Home Care é direito do consumidor de planos de saúde

A internação domiciliar, também conhecida como home care, não está prevista no rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A ANS, entretanto, ressalva que nada impede que a operadora de saúde ofereça a cobertura para esse atendimento e, caso não o autorize, está ela obrigada a manter o paciente internado no hospital até que ele tenha total condição para receber alta.

Na prática, porém, não é assim que acontece.

Quando um paciente internado recebe indicação para continuidade do tratamento em regime de home care e o plano de saúde contratado não contempla essa cobertura, o paciente recebe uma dupla negativa por parte da operadora.

De um lado, ela se recusa a cobrir a internação domiciliar por falta de previsão contratual e, de outro, também se recusa a continuar a custear a internação hospitalar porque o pedido do home care seria uma evidência de que o paciente não precisa mais de recursos hospitalares.

Em outras palavras, a operadora não autoriza o home care e ainda suspende a internação hospitalar, alegando não ser mais responsável por nenhuma despesa.

E é comum que, em situações como essa, o hospital pressione o paciente a aceitar a alta, pois, cessada a cobertura do plano de saúde, o hospital terá que cobrar as diárias de internação do próprio paciente, que não irá concordar com essa cobrança.

Nessas situações, o paciente e familiares têm que avaliar qual é a melhor opção para o paciente, seja ela o home care ou a manutenção da internação hospitalar e, feito isso, se preparar para enfrentar o plano de saúde.

Mas, afinal, quando o homecare é devido?

Apesar de não estar previsto no rol de coberturas obrigatórias da ANS, o procedimento deve ser coberto pelo plano de saúde quando houver justificativa médica.

Há pacientes que, embora não corram mais nenhum risco e não demandem nenhum outro procedimento específico, não têm condições de receber alta, pois dependem de recursos hospitalares. Eles permanecem internados não porque estão em recuperação ou porque aguardam por uma cirurgia, mas sim porque precisam da manutenção de determinadas circunstâncias que só existem em um hospital ou em uma internação domiciliar.

Exemplo disso são pacientes que precisam permanecer em repouso, com suporte para oxigenoterapia; alimentação enteral por via nasogástrica, nasoenteral ou percutânea; alimentação parenteral; sessões de fisioterapia motora ou respiratória; sessões de fonoaudiologia para recuperação da capacidade de deglutição; medicamentos de administração endovenosa; curativos para escaras e outros serviços de enfermagem; entre outros procedimentos que podem ser realizados em ambiente domiciliar, desde que haja uma estrutura de suporte para o paciente.

Pessoas portadoras de Alzheimer ou Parkinson já em estado avançado, bem como aqueles que são vítimas de sequelas causadas por um acidente vascular cerebral são exemplos de pacientes que podem ser tratados em ambiente domiciliar / home care.

Uma vez instalado o home care, é direito do paciente a cobertura de todas as despesas médicas e hospitalares, nos mesmos termos previstos no artigo 12 da Lei n. 9.656/98, tais como despesas com a equipe multidisciplinar (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutrólogos, etc), exames, medicamentos, fraldas, gases medicinais, remoção do paciente, nutrição (quando se tratar de dieta administrada via gastrostomia ou parenteral), oxigênio, cama hospitalar, cadeira de rodas e demais itens que seriam igualmente cobertos se o paciente estivesse em ambiente hospitalar.

A própria ANS reconhece o dever de cobertura desses itens, conforme Parecer Técnico n. 04/GEAS/GGRAS/DIPRO/2016, quando destaca que:

“Ademais, quando a operadora, por sua livre iniciativa ou por exigência contratual, oferecer a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar, o serviço de Home Care deverá obedecer às exigências mínimas previstas na Lei 9.656, de 1998, para os planos de segmentação hospitalar, em especial o disposto nas alíneas “c”, “d”, “e” e “g”, do inciso II, do artigo 12, da referida Lei.”

Se é obrigatória a cobertura desses itens quando o atendimento ocorrer por livre iniciativa da operadora por exigência contratual, também o é quando o atendimento se der por força de ordem judicial.

O que fazer em caso de negativa de cobertura?

Antes de fazer o pedido de internação domiciliar, o paciente e seus familiares precisam pedir ao médico para relatar as necessidades do paciente de forma bastante detalhada. É importante que ele mencione todo o equipamento necessário, quais são os profissionais da área médica que deverão atender o paciente em casa, indicando ainda a frequência de visitas e tempo mínimo em que esse profissional deverá permanecer no local, medicamentos e materiais, entre outros itens, tudo mediante justificativa clínica.

O pedido deverá ser encaminhado para a operadora, preferencialmente, antes de o paciente receber alta hospitalar.

Caso haja a negativa de cobertura ou autorização parcial/insuficiente, o paciente poderá ajuizar uma ação judicial e fazer um pedido de antecipação de tutela (liminar).

O pedido liminar é analisado pelo juiz na primeira semana após o ajuizamento da ação e, sendo deferido, é emitida uma intimação para que a operadora de saúde instale, imediatamente, o serviço de home care.

O processo judicial prosseguirá e poderá demorar mais de 02 anos para se obter uma decisão final, mas o importante é que a liminar garante a cobertura do atendimento durante todo o trâmite da ação.

Jfdomingues.adv.br